Экзартикуляция 1 пальца стопы техника операции

Экзартикуляция 1 пальца стопы техника операции

Основной принцип усечения пальцев — макси­мальная экономия, отсечение только нежизне­способных участков с сохранением, если воз­можно, мест прикрепления сухожилий. При на­личии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лос­кута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­цев — местная анестезия по Лукашевич — Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­цев — проводниковая анестезия по Браун — Усольцевой на уровне средней трети межпяст­ных промежутков или в области запястья. По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в ос­нование тыльной поверхности пальца и струю 0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­кам. Введя 10—15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­зают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­рушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­хожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелко­вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв­ные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль­ных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение пальцев кисти

При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III — IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и лучевая (рис. 163).

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основ­ной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтево­го края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фа­лангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­жилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия кап­сулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­вают кровоостанавливающими зажимами арте­рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей паль­цевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожи­лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­нение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­ление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи­нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Ди­стальнее головки пястной кости рассекают су­хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­воостанавливающими зажимами пальцевые со­суды и, выделив пальцевые нервы из окру­жающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­жилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­жении на шину.

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ла­донной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позво­ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­ца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшива­ют сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.

3. Операции при бедренной грыже по досту­пу к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.

Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со сто­роны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллель­но и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покаш­лять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клет­чатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лон­ной (куперовой) связок. Всего накладывают 3-4 шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенча­той фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лече­ния паховых грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно по­казан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечнкка.

Читайте также:  Быстро набрать вес мужчине препараты

Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллель­но и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апо­невроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Об­нажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, вы­деляют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бед­ренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже-пые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связ­ками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку мат­ки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой шшцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

4. ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промеж­ности имеет форму ромба.

Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные бугры. Про­межность отделена от медиальных отделов об­ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших

ягодичных мышц. Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых губ и анальным отверстием. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний — моче­половая область, regio urogenitalis, и задний — заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограни­чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади — ус­ловной линией, соединяющей седалищные буг­ры, с боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике рас­полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph-ragma urogenitale,через которую у женщин про­ходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.

Границами заднепроходной области (треуголь­ника) являются спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — коп­чиковая кость; с боков — крестцово-бугорные связки.

В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также на­ружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежно­сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода име­ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наруж­ного сфинктера заднего прохода с кожей. Ко­жа содержит большое количество сальных и по­товых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в заднем отделе промежно­сти. В иннервации кожи промежности участ­вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio-inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Крово­снабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток крови про­исходит по одноименной вене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы — в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник (рис. 121). В под­кожной клетчатке располагается слабо выра­женный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треуголь­ников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но — седалищно-пещеристая мышца, in. ischio-cavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­цами, которые располагаются вдоль нижнеме­диальных краев лобково-седалищных ветвей та­зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ского полового члена, crura penis, у женщин — cmra clitoridis. В центре мужского мочеполово­го треугольника, под луковично-губчатой мыш­цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).

Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице полового члена).

Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­нем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещи­ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок пе­реплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функ­циональную взаимозависимость мышц этой об­ласти и является ориентиром при хирургиче­ских вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­зуя кольцо — жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­phragm atis urogenitalis superior, которая явля­ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой попереч­ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­реди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Не­сколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­щин — v. dorsalis clitoridis profunda.

Заднепроходный треугольник промежности

В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окру­женное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi­ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы сращен с сухожильным центром промежности, задний — с lig. anococcygeum. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода распола­гается обильный слой жировой клетчатки, вы­полняющий седалищно-прямокишечную ямку. Эта клетчатка является продолжением подкож­ного жирового слоя без четких границ между ними.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от про-межностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат из­нутри т. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди — т. transversus perinei superfi-cialis, сзади — нижний край т. gluteus maximus. Стенками ямки являются латерально — нижние 2 /з m. obturatorius internus, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении ко­торой проходит половой сосудисто-нервный пу­чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху и изнутри — диафрагма таза, т. е. нижняя по­верхность m. levator ani, покрытая нижней фас­цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pel­vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, снаружи и медиально и образует с плоскостью латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. По линии стыка фасции располагается сухо­жильная дуга фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел малого таза). В ее образовании принимают уча-

стие фасция внутренней запирательной мышцы и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0—7,5 см. По­степенно она уменьшается кпереди, где состав­ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, recessus pubicus, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis. Последний соответствует нижнему участку глу­бокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (пара-проктит). Через нее в ряде случаев необходимо вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ-ных пространств малого таза.

Читайте также:  Белые точки под головкой

Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запира­тельной фасции (половом канале) на 4—5 см выше нижнего края седалищного бугра (ориен­тир для блокады полового нерва при обезболи­вании родов).

Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Их топографию следует учиты­вать при операциях по поводу парапроктитов и гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, по­ловому члену (у женщин — к большим половым губам, клитору).

Операции на кисти. 1). Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги: разрез начинают с ладонной стороны и выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Пилой Джильи отпиливают дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают. 2). Экзартикуляция дистальной фаланги:

Разрез ведут по проекции межфалангового сустава. Ножницами рассекают боковые связки, и сустав раскрывается. Выкраивают ладонный лоскут, равный по длине и диаметру пальца. Удаленную фалангу вычленяют. На мягкие ткани накладывают швы, кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину. 3). Вычленение средней фаланги. От вышеизложенного метода отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки, захватывают зажимами артерии, тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием пальцевые нервы. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

4). Вычленение пальцев кисти. Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца, но ведут разрез к локтевому краю. Отсепаровывают мягкие ткани, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, вскрывают сустав, захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии, отсекают нервы, сухожилия сгибателей и разгибателей при этом могут быть сшиты. Головка пястной кости остается. Рану зашивают. Вычленение III и IV пальцев с разрезом в форме ракетки или Люпи: Разрез начинают на тыле пястной кости. Ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожноподкожножировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости, рассекают сухожилие разгибателя. Суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонных поверхностях рассекают. Пересекают сухожилия сгибателей и разгибателей сшивают, рану зашивают, кисть укладывают на шину. Экзартикуляция пальца по Люпи: делают поперечный разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности, проксимальнее головки пястной кости, начинают продольный разрез, который доводят до кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее поступают как в предыдущем способе. Экзартикуляция I пальца кисти в кистно-фаланговом суставе по Мальгеню: при этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверхности сумки сустава. Культю, образованную головкой I пястной кости, укрывают кожей ладонной поверхности I пальца. Для этого основную фалангу пальца очерчивают элипсообразным разрезом, проксимальная часть которого находится на тыльной стороне основной фаланги и несколько не достигает уровня I пястно-фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверхности основной фаланги и немного не доходит межфаланговой кожной складки. Разрезав кожу, оттягивают удаляемый палец, проникают ножом с тыльной стороны в пястно-фаланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направляют нож дистально, отделяя от кости мягкие ткани с передней стенкой сумки сустава и сухожилия. Таким образом, короткие мышцы большого пальца сохраняют точки прикрепления и обеспечивают I пястной кости подвижность, которая в определенной степени может заменить функцию большого пальца. Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным нарушением работы кисти, поэтому большое значение имеет воссоздание его из первой пястной кости путем фалангизации.

Уровни усечения стопе.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца. На тыльной стороне разрез проводят по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проходит несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. Для укрытия головки I плюсневой кости подошвенный кожный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвеннопальцевой складки. По медиальному и латеральному краям стопы проводят продольный разрез до уровня головок I и V плюсневых костей. Получившиеся лоскуты отделяют до уровня плюснефаланговых суставов. Затем сильно сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом вскрывают всю линию плюснефаланговых суставов. Отсекают все пальцы сразу. С головок плюсневых костей хрящ не срезают. Пальцевые артерии перевязывают. Лоскуты соединяют узловыми швами по тылу. Вычленение стопы в предплюснеплюсневом суставе по Лисфранку. Ампутация стопы по Шарпу. На тыле стопы через все мягкие ткани проводят выпуклый кпереди разрез, который начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости. Лоскут отделяют кзади, стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально, позади бугристости V плюсневой кости ножом входят с латеральной стороны в сустав Лисфранка и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости. Таким образом, до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости, наиболее мощная среди них связка, соединяющая I клиновидную кость со II плюсневой. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, начиная и кончая у тех же точек, что и тыльный лоскут. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. Перевязывают сосуды. Кожный край подошвенного лоскута соединяют с краем тыльного лоскута. Положительная сторона: сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых мышц и длинной малоберцовой мышцы; благодаря этому культи стопы не принимают порочного положения. Но в настоящее время данная операция применяется редко, так как она является сложной, а главное – не экономной. Более выгодная операция Шарпа, которая отличается тем, что при ней производят ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.

Экзартикуляция — операция заключающаяся в удалении всего пальца и дополняющаяся резекцией головки плюсневой кости (см. анатомию стопы).

Ампутация отличается от экзартикуляции тем, что часть пальца сохраняется, что в функциональном плане является наиболее предпочтительно.

Читайте также:  Вздутие кишечника слева внизу живота

Экзартикуляция (ампутация) пальца стопы — операция, выполняемая широким кругом специалистов. Подавляющее большинство ампутаций выполняется у пациентов с диабетической стопой. Несмотря на региональные различия, в большинстве стран эти операции выполняются общими, сосудистыми и ортопедическими хирургами (особенно теми, которые специализируются в хирургии стопы и голеностопного сустава).

Далее здесь мы будем рассматривать ампутацию и экзартикуляцию пальца в одном ключе, поскольку в хирургии диабетической стопы основные показания, осложнения и другие вопросы не касающиеся техники операции сходны.

Показания.

Выделяют три основных показания к экзартикуляции (ампутации) любой части тела, а именно:

  • Гангрена
  • Фатальные заболевания (например, пандактилит который может перейти во влажную гангрену и привести к высокой ампутации, отморожение 4 степени, злокачественные новообразования и т.п.)
  • «Выключающие» заболевания, т.е. приводящие к полной утрате функции (например, как исход хронического остеомиелита), или ей препятствующие (например, выраженные нейропатические боли).

Перед любой ампутацией, врач должен убедиться, что основные заболевания пациента были компенсированы (то есть, должен «обратить вспять обратимое»). С грядущей ампутацией, этот шаг включает в себя такие меры, как гликемический контроль и выполнение реоваскуляризации при тяжелых макрососудистых поражениях, чтобы избежать ишемии.

Метод ампутации пальца ноги (экзартикуляция или ампутация) и уровень ампутации (часть или целая фаланга против плюсны) зависят от многочисленных обстоятельств, но в основном определяются степенью заболевания и анатомией поражения. При любой ампутации степень послеоперационной функциональной потери обычно прямо пропорциональна количеству удаленной ткани. Большой палец считается наиболее важным из пальцев ног в функциональном отношении. Тем не менее, ампутация большого пальца ноги может быть выполнена с небольшим функциональным дефицитом.

Противопоказания.

Основным противопоказанием для ампутации ноги является несформировавшаяся демаркационная линия, отделяющая здоровую кожу от мертвой ткани. В данной ситуации хирург не знает уровня ампутации, так как не выявлена зона адекватного кровоснабжения.

Если рассматривать ампутацию в более широком смысле, то ампутация любой части тела противопоказана, если это может привести к снижению качества и продолжительности жизни (не рассматривать ситуации когда на чаше весов находится жизнь человека). Однако, данное противопоказание не относится к ампутации носа.

Анатомия.

Из курса анатомии известно, что количество и общее расположение фаланг одинаково на руках и ногах. Большие пальцы имеют по 2 фаланги, остальные пальцы по 3.
Фаланги стоп отличаются от фаланг кистей только по размеру, при этом тело фаланг стоп меньше в длину, особенно в первом ряду и сжаты с боков.
Тело каждой проксимальной фаланги похоже на плюсневые кости, выпуклые сверху и вогнутые снизу. С одной стороны, головка фаланги немного вогнута для сочленения с соответствующей плюсневой костью, а головка с другой стороны представляет собой блоковидную поверхность для сочленения со второй фалангой.

Информирование пациентов.

Пациенты должны владеть информацией о возможных осложнениях после операции, профилактике и их лечения. Необходимо ознакомить пациента с патогенезом образования зон давления для предотвращения дальнейших проблем. Пациенты должны заниматься ежедневным самоконтролем кожи стоп. Необходимо направлять пациентов за помощью к ортопеду для правильного подбора обуви.

Использование толстых носков из хлопка и правильно подобранной обуви поможет предотвратить появление зон давления и возможное повреждение кожи стоп.

Предоперационная подготовка.

В индивидуальном порядке необходимо рассмотреть прием антибиотиков. Ниже приведены несколько вариантов комбинации лекарств:

  • Цефазолин 1 г. внутривенно интраоперационно или
  • Бензилпенициллин 1,2 г. каждые 6 часов в течение 24 часов
  • плюс Метронидазол 500 мг. внутривенно во время операции, далее по 500мг каждые 12 часов в течение 24 часов.
  • профилактика тромбоэмболии в соответствии с последними рекомендациями

Оборудование и препараты, необходимые для экзартикуляции (ампутации) пальцев ног:

  • Диатермия.
  • Повидон-йод, хлоргексидин или др. аналогичный анисептик.
  • Зубатые крючки.
  • Скальпель с лезвием №15.
  • Распатор.
  • Инструмент для резекции кости (кусачки Люэра, осциллирующая пила. ).
  • Кюрретка.
  • Хирургические и анатомические пинцеты и зажимы.
  • Перевязочные материалы (включая марлю, смоченную раствором йода).
  • В зависимости от конкретного метода может потребоваться дополнительное оборудование.

Анестезия и положение пациента.

Существует много вариантов анестезии, необходимо подбирать их индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний. Зачастую для ампутации пальца применяется минимальная наркотизация в связи с наличием периферической нейропатии. Зачастую применяют местную анестезию, проводниковую или региональную. Спинальную или эпидуральную анестезию тоже момно использовать в зависимости от обстоятельств (с учтом антиагрегантной и антикоагулянтной терапии). Допускается общая анестезия.

Ампутацию пальца проводят в положении пациента лежа.

Послеоперационный период.

Необходимо обеспечить адекватную послеоперационную анестезию, но учитывая периферическую нейропатию, требования к анестезии обычно минимальны. Зачастую, после операции, болезненные ощущения минимальны, что позволяет приступать к ранней мобилизации. При наличие целлюлита с мобилизацией лучше не торопиться, у диабетических пациентов необходимо внимательно наблюдать за обеими ногами и образованием новых зон избыточного давления. Такие области давления появляются в результате изменения архитектуры оставшейся части стопы ( в зависимости от типа ампутации) или небольших изменений походки, оказывающих свое влияние на контралатеральную часть стопы. Необходимо ежедневно проверять состояние повязки и менять ее по мере необходимости.

Тактика подхода к экзартикуляции.

Перед ампутацией пальца ноги необходимо оценить состояние сосудисто-нервного пучка обеих конечностей, включающее дуплексное ультразвуковое исследование даже у пациентов с не прощупывающейся пульсацией. Возможно понадобится консультация сосудистого хирурга. Ампутация должна быть выполнена на правильно определенном анатомическом уровне, чтобы снизить риск повторных операций. После ампутации обязательно отправляется образец ткани на патогистологическое иссследование.

Техника операции экзартикуляции пальца.

Линии оперативного доступа (наиболее целесообразно выполнять на тыле стопы).

1 этап — выполнение ракеткообразного разреза

2 этап — мобиллизация плюсне-фалангового сочленения

3 этап — вычленение пальца из плюсне-фалангового сустава

Вид раны после удаления пальца с сохраненой головкой плюсневой кости

4 этап — резекция головки плюсневой кости

5 этап — удаление сухожилий

6 этап — при необходимости удаляются некротизированные ткани

Окончательный вид раны — в данном случае не ушивается в виду нарушенного магистрального кровотока

Возможные осложнения после ампутации пальца ноги:

  • Недостаточный гемостаз. Может потребоваться повторное хирургическое вмешательство в виде коагуляции сосуда или перевязки. Избегайте тугих повязок с целью останоки кровотечения после операции, так как это может привести к ишемии тканей.
  • Гематома, серома — скопление крови или жидкости.
  • Проксимальная гангрена- возникает при недостаточной ампутации, и связана с рассогласованием между тем количеством артериальной крови, которое доставляется к тканям и тем, сколько ее необходимо тканям.
  • Некроз лоскута ткани- связан с недостаточным кровотоком, возникающим при натяжении, которое нужно избегать.
  • Незаживающая послеоперационная рана так же связана с недостаточным кровоснабжением и наличием инфекции.
  • Столбняк — результат отсутствия профилактики от столбняка, ообенно после ампутаций, связанных с травмой.
  • Фантомные боли возникают редко при ампутациях пальцев ног.

Смотреть также:

По теме:

  • Разгрузка диабетической стопы.
  • Хирургическая разгрузка диабетической стопы.

© 2017-2020 Интернет — школа диабетической стопы. Все права защищены!

Информация размещенная на данном ресурсе носит образовательный характер, ни в коем случая не стремясь заменить собой прием врача. Для лиц достигших 18 лет.

Допускается перепечатка фрагментов статей с обязательной активной гиперссылкой на сайт.

Ссылка на основную публикацию
Эзофагогастродуоденоскопия что это такое расшифровка
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (ЭГДС) · Что такое эзофагогастродуоденоскопия? Эзофагогастродуоденоскопия (или сокращенно гастроскопия, ЭГДС) это эндоскопическое исследование, которое позволяет осмотреть внутренний просвет и...
Шубина елена владимировна
Стоимость приема - 1200 Руб 1440 Руб -17% при записи через МОСГОРМЕД Врач работает в период режима карантина Место приема...
Шугаринг в красногвардейском районе
Лучший шугаринг — рейтинг, адреса и телефоны 14 отзывов • Новочеркасский проспект, 52 лит В, Красногвардейский район • 8 (812)...
Эйприл таблетки
Высокое давление нельзя вылечить без медикаментов, особенно когда речь идет о гипертонии. Гипертоническую болезнь лечат таблетками, относящимися к группе ингибиторов...
Adblock detector