Хронический миелолейкоз продолжительность жизни

Хронический миелолейкоз продолжительность жизни

Найдены препараты, способные справиться и с таким грозным видом лейкоза, как хронический миелоидный лейкоз. Правда, победить полностью коварное заболевание пока не удается: примерно у каждого второго больного препарат первого поколения остается малоэффективным либо не работает вовсе. Но и для этих пациентов наконец появилась надежда: была создана вторая линия терапии, препараты нового поколения со схожим механизмом воздействия на пораженную клетку, но значительно более эффективные. Они пополнили арсенал гематологов новым мощным оружием. Об этом нелегком пути, о перспективах лечения миелолейкоза с «РГ» беседует профессор, руководитель научно-консультативного отделения химиотерапии миелопролиферативных заболеваний Гематологического НЦ Минздрава России Анна Туркина.

Как возникает хронический миелолейкоз? В чем причины, можно ли заболевание предупредить?

Анна Туркина: За последние 55 лет молекулярно-генетические основы возникновения и развития хронического миелолейкоза хорошо изучены. Установлено, что в основе возникновения заболевания лежит злокачественная трансформация стволовой клетки, которая обусловлена повышенной активностью онкобелка — тирозинкиназы. Разработка препаратов, подавляющих активность онкобелка, привела к созданию нового направления лечения онкозаболеваний — целенаправленной (таргетной) терапии.

Изучены хромосомные нарушения, являющиеся причиной заболевания, но причины, в результате которых возникают эти поломки, не известны. Поэтому методы предупреждения возникновения заболевания разработать невозможно. Следует отметить, что от момента возникновения одной патологической клетки до почти полного вытеснения нормальных клеток из костного мозга и появления первых признаков заболевания проходит 5-7 лет. При выявлении хронического миелолейкоза на ранней стадии он хорошо поддается лечению. Вот почему так важно установить диагноз как можно раньше.

Каким образом это можно сделать?

Анна Туркина: Заподозрить возникновение лейкоза можно на основании клинического анализа крови. Однако достоверно подтвердить диагноз можно только с помощью молекулярно-генетических методов. Поэтому достаточно регулярно, один раз в год, выполнять обычный клинический анализ крови, и в случае возникновения подозрений направить пациента на более глубокое обследование, а при подтверждении диагноза начать своевременную терапию.

И все-таки, какому количеству больных диагноз ставят на ранней стадии заболевания?

Анна Туркина: Примерно у половины больных диагноз устанавливают на ранней стадии при случайном обследовании, по разным причинам. У второй половины, к сожалению, заболевание обнаруживается уже в запущенном состоянии. Чтобы этого не было, повторяю, нужно регулярно сдавать общий анализ крови.

Еще совсем недавно диагноз лейкоз звучал как приговор. Что изменилось в последние годы?

Анна Туркина: Изучение молекулярных основ возникновения лейкоза привело к разработке препаратов нового класса, которые подавляют рост только лейкозных клеток и создают условия для восстановления нормальных клеток. Это позволило в корне изменить принцип лечения и прогноз для жизни. Сегодня 12-летняя выживаемость без прогрессирования достигает 80-90%. Это фантастический результат, если вспомнить, что раньше в течение трех-пяти лет умирала половина больных. Продолжительность жизни у больных стала такой же, как и у людей без лейкоза. Кроме того, при длительном лечении возможно добиться выраженного подавления опухоли до такого уровня, что у части больных возможно прекратить лечение. Это именно тот подход, разработкой которого мы занимаемся в последние годы — получение глубокого молекулярного ответа, оценка его стабильности и принятие решения о возможности наблюдения за больным уже без поддерживающей терапии. Для реализации этого подхода необходима доступность всего комплекса препаратов, имеющихся для лечения хронического миелолейкоза.

Поясните, пожалуйста, что значит «глубокий ответ»?

Анна Туркина: Речь о том, что у больного остается так мало лейкозных клеток, что их можно определить только с помощью специальных молекулярных исследований. А обычные анализы крови и хромосомный набор уже такие же, как у здорового человека. В таких случаях мы говорим о том, что наступила полная молекулярная ремиссия. Конечно, достичь такого результата возможно не у всех пациентов. К сожалению, есть больные, которые на столь эффективную терапию отвечают плохо или не отвечают совсем. Именно возможность использования всего комплекса препаратов, подавляющих лейкозные клетки, для них особенно важна.

Почему теоретические возможности терапии намного выше, чем практические результаты? С чем это связано?

Анна Туркина: Причины неудачи терапии у больных могут быть различными. Один из ключевых моментов — приверженность больных к лечению. Часть пациентов, получив хороший гематологический ответ, решает прервать прием препарата или принимает его нерегулярно. Использование молекулярных методов позволяет своевременно выявить недостаточную эффективность терапии как за счет свойств самой опухоли, так и при нарушении режима приема препаратов. Повторные исследования лейкемических клеток позволяют на ранних этапах выявить их изменения и предотвратить риск прогрессии заболевания. К сожалению, продвинутая терминальная стадия хронического миелолейкоза не поддается современным методам лечения.

И все же вы говорите, что работаете сейчас над тем, чтобы можно было достичь такого результата лечения, при котором можно уже не принимать лекарство? Тут нет противоречия?

Анна Туркина: Противоречия нет. Важно сразу определиться с терминами. Мы говорим не об отмене терапии, а используем термин «ведение глубокой молекулярной ремиссии без лечения». Приостановить прием препарата можно только в случае, когда полная молекулярная ремиссия сохраняется не менее двух лет. Такой подход допустим только под строгим молекулярным контролем и в настоящее время допустим только в исследовательском протоколе. Это важно для безопасности больного. В случае возникновения рецидива мы выявим его рано и сразу же возобновим лечение.

Читайте также:  Хронический вывих плечевого сустава

Когда пациенту ставится диагноз «хронический миелолейкоз», он включается в регистр по программе «7 нозологий» и получает лекарство бесплатно. Но сейчас появились препараты второго поколения. В чем их отличие?

Анна Туркина: Преимуществом ингибиторов тирозинкиназ второго поколения являются большая специфичность и более выраженное и быстрое подавление клеток лейкемического клона. Кроме того, они эффективно подавляют резистентные клетки, возникшие при стандартном лечении. Чем меньше масса опухоли, тем выше вероятность выживаемости без прогрессии заболевания — это закон онкологии.

Мы все знаем: когда речь идет об инновационных препаратах, тем более об онкологических, это стоит огромных денег. Какова доступность препаратов первого поколения и более новых, появившихся не так давно?

Анна Туркина: Препарат первого поколения доступен, поскольку включен в программу «7 нозологий», и закупки его проходят за федеральный счет. Что касается новых лекарств, их закупают регионы, и тут картина различается. В Москве, в Санкт-Петербурге средств на них выделяется достаточно, и больные эти лекарства получают. Но чуть дальше в регионы — и ситуация уже другая. В некоторых регионах бюджетные закупки часто крайне ограничены или вовсе отсутствуют. Известны случаи нарушения режима приема препаратов из-за несвоевременных закупок. Что, как мы уже обсуждали, ведет к снижению эффективности лечения, а следовательно и к увеличению финансовых затрат. Стоимость препаратов такая, что ни один больной не в состоянии обеспечить себя сам. Лечение стоит минимум 150-180 тысяч рублей в месяц.

Какое количество больных оказываются невосприимчивыми к стандартной терапии и требуют переключения на препараты второго поколения?

Анна Туркина: По нашим наблюдениям, примерно 40-50 %. При своевременном переключении и правильном подборе препаратов положительный эффект после переключения наступает в 70% случаев.

Но это не значит, что какое-то лекарство «лучше», какое-то «хуже»?

Анна Туркина: Конечно же, нет. Течение болезни и чувствительность к препаратам индивидуальны. У каждого лекарства свои сильные стороны (эффективность) и свои недостатки (токсичность), и задача врача — подобрать для пациента оптимальную терапию. Но главное, что нам дали препараты второго поколения — принципиальное изменение идеологии терапии — от непрерывного, пожизненного приема лекарств к возможности достижения полной ремиссии.

Как решается проблема нехватки средств на дорогостоящее лечение в других странах?

Анна Туркина: В других странах и лекарства, и методы контроля за эффективностью входят в медицинскую страховку. Хотя вопросы бюджета, сокращения расходов — это проблема практически для всех государств.

Я хотела бы остановиться еще на одной важной проблеме. На сегодняшний день у нас не существует контроля государства за результатами терапии. Больные должны сами оплачивать тестирование эффективности лечения, что делается далеко не всегда. За последний год результаты мониторинга катастрофически упали. Это не может нас не волновать. Ведь государство выделяет огромные деньги, чтобы обеспечить больных дорогими препаратами. Но эффективным лечение будет только при постоянном молекулярном контроле — так выявляются больные с рецидивом, это нужно для подбора дозы, для принятия решения о переводе на другую терапию. Такой контроль — неотъемлемая часть процесса лечения. И об этом стоило бы подумать руководителям нашего здравоохранения.

Наверное, многое зависит от того, как организовано наблюдение за больными, от грамотности гематологов?

Анна Туркина: Конечно, врач должен знать основы заболевания для того, чтобы не только выбрать оптимальное лечение, но и на основании результатов молекулярного и цитогенетического обследования своевременно принимать решение о коррекции дозы или переходе на другой препарат. Но ограничение возможности своевременного назначения ингибиторов тирозинкиназ второго поколения существенно ограничивает результаты терапии. Расширение спектра лекарств и включение препаратов второго поколения в список «7 нозологий» (а я надеюсь, что это скоро произойдет) существенно повысит ответственность врача за эффективность лечения.

При заказе препаратов целесообразно обсуждать не только их количество, но и обосновывать потребность в дорогостоящих лекарствах по данным молекулярных исследований. А это уже новый организационный принцип качественной помощи. Концепция индивидуализации терапии больного на основе клинического профиля пациента с учетом эффективности и токсичности препаратов позволит не только продлить жизнь больного, но и повысить ее качество, сохранить работоспособность и вести нормальный образ жизни.

Учитывая сложность выбора препаратов, важную консультативную поддержку в коррекции терапии могут оказать сотрудники федеральных центров. К сожалению, в наш центр больные иногда обращаются слишком поздно. Значительную помощь при невозможности личного посещения в этом могут оказать заочные консультации, использование современных информационных технологий, телемедицина.

Материалы подготовлены при поддержке компании ООО «Новартис Фарма». Мнение ООО «Новартис Фарма» может не совпадать с мнением экспертов и редакции. Компания ООО «Новартис Фарма» не несет ответственности за содержание данных материалов.

Четверг, 15 Май 2014

Гематологи Ханты-Мансийского автономного округа собрались в Сургуте, чтобы обсудить вопросы и проблемы лечения больных с одной из самых распространенных форм лейкоза – хроническим миелоидным лейкозом. Региональная конференция прошла при поддержке Сургутской окружной клинической больницы.

Хронический миелолейкоз – это рак костного мозга, редкое злокачественное заболевание кроветворной системы организма. Развивается ХМЛ из-за приобретенных генетических нарушений. По данным гематологов, еще 10 лет назад средняя продолжительность жизни больных хроническим миелодным лейкозом в нашем округе составляла 5-7 лет. Сейчас ситуация кардинальным образом изменилась.

«В год у нас выявлялось на территории округа 5-10 пациентов. Когда мы в 2010 году начали делать регистр больных хроническим миелолейкозом, у нас было 20-23 пациента. И в принципе вот эта цифра была постоянной: 14 – 16 — 20 человек. Потому что, выявлялись новые случаи заболевания, но столько же пациентов за это время уходило из жизни. Продолжительность жизни была невысокой. Революция – это появление таргетной точечной терапии, появление препаратов для лечения миелолейкоза. Его изобретатели получили Нобелевскую премию. И действительно для примера, если вначале у нас регистр состоял из 23 пациентов, в настоящее время он насчитывает уже 90 человек. И за последнее время случаев прогрессии заболевания у нас не было», — рассказывает Елена Зинина, руководитель Клинико-диагностического центра гематологии Сургутской ОКБ, главный внештатный специалист гематолог Департамента здравоохранения ХМАО-Югры.

Читайте также:  Инфекции влияющие на нервную систему

Клинико-диагностический центр гематологии Сургутской ОКБ сотрудничает с ведущими федеральными клиниками нашей страны. Более десяти лет в тесном контакте с нашими гематологами работают специалисты НИИ детской онкологии, гематологии и транспланталогии им. Р.М. Горбачевой из г. Санкт-Петербурга.

«Сургутский центр гематологии отличается от аналогичных лечебных учреждений в России, потому что, я считаю, что Сургутский регион хорошо снабжаемый, хорошо обеспеченный, с очень высоким уровнем диагностики. У вас поставлена хорошо и диагностика, и лечение, центр не просто отличается, он выделяется из многих центров уровнем оказания медицинской помощи. Это заслуга докторов, которые здесь работают, которые прикладывают большое количество своих сил и своих знаний для того, чтобы продвигать эту работу», — делится впечатлениями Елена Морозова, доцент НИИ детской онкологии, гематологии и транспланталогии им. Р.М. Горбачевой (г. Санкт-Петербург).

Специалисты отмечают революционные сдвиги в лечении больных хроническим миелолейкозом. Современная терапия позволяет многим пациентам вести полноценный образ жизни: работать, заниматься спортом, в некоторых случаях рожать детей. Чтобы подобрать правильные, подходящие конкретному человеку препараты для борьбы с заболеванием, на помощь врачам-гематологом приходят коллеги-лаборанты. Центр гематологии сотрудничает с лабораторией молекулярной биологии и цитогенетики Екатеринбурга.

«Мы проводим клиническую лабораторную диагностику, то есть это исследование периферической крови или костного мозга для того, чтобы наиболее быстро и правильно поставить диагноз. Это действительно нужно для того, чтобы была назначена адекватная терапия, и пациент бы полностью получал все необходимое лечение, которое есть на сегодняшний день. Для пациентов с миелоидным лейкозом проводятся исследования методом цитогенетики, когда исследуются хромосомы человека, или исследование методом ПЦР, когда исследуется специфический ген, ответственный за хронический миелоидный лейкоз. Это является обязательным условием для постановки диагноза, без этого диагноз не ставится, без этого лечение не назначается. И второй очень важный момент, это не только правильно поставить диагноз, но и оценить эффективность терапии. Это тоже входит в нашу задачу», — отмечает Григорий Цаур, заведующий Лабораторией молекулярной биологии и цитогенетики Областной детской клинической больницы №1 г. Екатеринбурга.

Один из актуальных вопросов, который обсудили участники конференции, — роль аллогенной трансплантации костного мозга в лечении больных с хроническим миелоидным лейкозом.

«Сегодня роль трансплантации при этом заболевании поменялась. В первую очередь, мы начинаем лечение пациентов с менее опасной терапии препаратами направленного действия. Есть, тем не менее, ряд пациентов, которым трансплантация, безусловно, показана. И в рекомендациях четко прописано место трансплантации в современной терапии. Трансплантацию мы предлагаем в тот момент, когда риск трансплантационных осложнений становится ниже, чем риск самого заболевания. И это все-таки у небольшого количества больных. Прежде всего, те, которые не отвечают на лечение препаратами. И, конечно же, разработаны рекомендации, как оценить эффективность, неэффективность. Как раз об этих рекомендациях мы говорили с докторами Сургута и окружающих регионов», — рассказывает Елза Ломаиа, ведущий научный сотрудник Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург).

В рамках конференции врачи Югры прослушали экспресс-курс по вопросам лечения хронического миелолейкоза. Как отметила Елена Зинина, это не разовый визит лекторов. Работа с ведущими федеральными центрами, тесное сотрудничество со специалистами стало уже доброй традицией для Центра гематологии Сургутской ОКБ.

«Большое спасибо этим специалистам за то, что они очень доступны. Они нас постоянно консультируют. И плюс, конечно, регулярно ведется отбор пациентов на консультации», — говорит Елена Зинина, руководитель Клинико-диагностического центра гематологии Сургутской ОКБ, главный внештатный специалист гематолог Департамента здравоохранения ХМАО-Югры.

Совместная работа специалистов из разных регионов страны позволяет оказывать максимально качественную помощь больным хроническим миелолейкозом. Взаимодействие Клинико-диагностического центра гематологии Сургутской ОКБ с клиниками Санкт-Петербурга и Екатеринбурга будет продолжаться и дальше, чтобы пациенты с таким редким заболеванием крови чувствовали себя комфортно и могли вести полноценный образ жизни.

Суть болезни

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, ХМЛ) – болезнь, при которой наблюдается избыточное образование гранулоцитов в костном мозге и повышенное накопление в крови как самих этих клеток, так и их предшественников. Слово «хронический» в названии болезни означает, что процесс развивается сравнительно медленно, в отличие от острого лейкоза, а «миелоидный» означает, что в процесс вовлечены клетки миелоидной (а не лимфоидной) линии кроветворения.

Характерной чертой ХМЛ является присутствие в лейкемических клетках так называемой филадельфийской хромосомы – особой хромосомной транслокации. Эта транслокация обозначается как t(9;22) или, более подробно, как t(9;22)(q34;q11) – то есть определенный фрагмент хромосомы 22 меняется местами с фрагментом хромосомы 9. В результате образуется новый, так называемый химерный, ген (обозначаемый BCR-ABL), «работа» которого нарушает регуляцию деления и созревания клеток.

Читайте также:  Онкомаркер тонкого кишечника

Хронический миелоидный лейкоз относится к группе миелопролиферативных заболеваний.

Частота встречаемости и факторы риска

У взрослых ХМЛ – одна из наиболее распространенных разновидностей лейкоза. Ежегодно регистрируется 1-2 заболевших на 100 тысяч населения. У детей он встречается существенно реже, чем у взрослых: к детскому возрасту относится порядка 2% всех случаев ХМЛ. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.

Частота заболеваемости увеличивается с возрастом и повышена среди людей, повергавшихся действию ионизирующего излучения. Остальные факторы (наследственность, питание, экология, вредные привычки), по-видимому, не играют существенной роли.

Признаки и симптомы

В отличие от острых лейкозов, ХМЛ развивается постепенно и условно делится на четыре стадии: доклиническая, хроническая, прогрессирующая и бластный криз.

На начальном этапе заболевания у больного может не быть никаких заметных проявлений, и болезнь может быть заподозрена случайно, по результатам общего анализа крови. Это доклиническая стадия.

Затем возникают и медленно нарастают такие симптомы, как одышка, утомляемость, бледность, потеря аппетита и веса, ночная потливость, чувство тяжести в левом боку из-за увеличения селезенки. Могут наблюдаться повышенная температура, боли в суставах из-за накопления бластных клеток. Фаза болезни, при которой симптомы не очень сильно выражены и развиваются медленно, называется хронической.

У большинства пациентов хроническая фаза через некоторое время – обычно через несколько лет – переходит в фазу ускорения (акселерации), или прогрессирующую. Количество бластных клеток и зрелых гранулоцитов возрастает. Больной ощущает заметную слабость, боли в костях и увеличенной селезенке; увеличивается также печень.

Наиболее тяжелая стадия в развитии болезни – бластный криз, при котором содержание бластных клеток резко увеличено и ХМЛ по своим проявлениям становится похожим на агрессивный острый лейкоз. У больных могут наблюдаться высокая температура, кровотечения, боли в костях, трудно поддающиеся лечению инфекции, лейкозные поражения кожи (лейкемиды). В редких случаях может произойти разрыв увеличенной селезенки. Бластный криз – угрожающее жизни и плохо поддающееся лечению состояние.

Диагностика

Нередко ХМЛ обнаруживается еще до появления каких-либо клинических признаков, просто по увеличенному содержанию лейкоцитов (гранулоцитов) в обычном анализе крови. Характерной чертой ХМЛ является увеличение количества не только нейтрофилов, но также эозинофилов и базофилов. Обычна небольшая или умеренная анемия; уровень тромбоцитов варьирует и в некоторых случаях может быть повышенным.

В случае подозрения на ХМЛ делается костномозговая пункция. Основа диагностики ХМЛ – обнаружение в клетках филадельфийской хромосомы. Оно может быть произведено с использованием цитогенетического исследования или молекулярно-генетического анализа.

Филадельфийская хромосома может встречаться не только при ХМЛ, но и в некоторых случаях острого лимфобластного лейкоза. Поэтому диагноз ХМЛ ставится на основании не только ее наличия, но и других клинических и лабораторных проявлений, описанных выше.

Лечение

Для лечения ХМЛ в хронической фазе традиционно использовался ряд лекарств, которые тормозят развитие болезни, хотя и не приводят к излечению. Так, бусульфан и гидроксимочевина (гидреа) позволяют в течение некоторого времени контролировать уровень лейкоцитов крови, а использование альфа-интерферона (иногда в комбинации с цитарабином) в случае успеха существенно замедляет развитие болезни. Определенное клиническое значение эти лекарства сохранили до сих пор, но сейчас есть намного более действенные современные препараты.

Специфическим средством, позволяющим целенаправленно «нейтрализовать» результат генетической поломки в клетках при ХМЛ, является иматиниб (гливек и его аналоги); этот препарат существенно эффективнее более ранних средств и намного лучше переносится. Иматиниб позволяет резко увеличить продолжительность и повысить качество жизни больных. Большинство больных должны принимать иматиниб постоянно с момента установления диагноза: прекращение лечения связано с риском рецидива, даже если уже была достигнута клинико-гематологическая ремиссия.

Лечение гливеком проводится амбулаторно, лекарство принимается в виде таблеток. Ответ на лечение оценивается на нескольких уровнях: гематологический (нормализация клинического анализа крови), цитогенетический (исчезновение или резкое уменьшение количества клеток, где цитогенетическим анализом обнаруживается филадельфийская хромосома) и молекулярно-генетический (исчезновение или резкое уменьшение количества клеток, где при проведении полимеразной цепной реакции удается обнаружить химерный ген BCR-ABL).

Именно иманитиб является основой современной терапии ХМЛ. Постоянно разрабатываются также новые мощные лекарства для больных с непереносимостью или неэффективностью терапии иматинибом. В настоящее время существуют препараты дазатиниб (спрайсел) и нилотиниб (тасигна), которые способны помочь значительной части таких больных.

К сожалению, как уже упоминалось, в ходе терапии гливеком и другими лекарственными препаратами часть клеток с генетической поломкой может сохраняться в костном мозге (минимальная остаточная болезнь), а это означает, что полное излечение не достигнуто. Поэтому молодым пациентам с ХМЛ при наличии совместимого донора иногда бывает показана трансплантация костного мозга.

Прогноз

Прогноз при ХМЛ зависит от возраста больного, количества бластных клеток, ответа на терапию и других факторов. В целом новые лекарства, такие как иматиниб, позволяют на многие годы, зачастую на десятки лет увеличивать продолжительность жизни пациентов при существенном повышении ее качества.

Аллогенная трансплантация костного мозга связана с существенными рисками и при ХМЛ применяется редко, но в случае успеха наступает полное выздоровление.

Ссылка на основную публикацию
Хронический адгезивный средний отит
Хроническим адгезивным отитом называется воспалительный процесс, охватывающий все среднее ухо и приводящий к образованию соединительных тяжей и спаек. Эти образования...
Хорошие желчегонные таблетки
Желчегонные препараты активизируют выработку и отток желчи, минимизируют её вязкость. Лекарства назначают для устранения проявлений и предотвращения развития патологических процессов...
Хорошие слова мужчине
Согласно широко известной народной мудрости «женщины любят ушами». Однако это совсем не значит, что мужская часть населения нашей планеты не...
Хронический атонический колит
Описание болезни Колитом именуют воспаление слизистой толстой кишки, вызывающее запоры. Различают несколько видов заболевания, хотя причины их возникновения и течение...
Adblock detector