Что такое манчестерская операция

Что такое манчестерская операция

  • Аритмология
  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Функциональные методы диагностики
  • Эндоскопия
  • Биопсия
  • Лабораторная диагностика
  • Диагностика нейроэндокринных опухолей
  • Аритмология
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Гинекология
  • Дерматовенерология
  • Кардиология
  • Неврология
  • Нефрология
  • Онкология
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Ревматология
  • Сердечно-сосудистая хирургия
  • Стоматология
  • Терапия
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

  • Описание

Влагалищный доступ хирургического вмешательства является одним из самых ранних и в то же время уникальным из всех доступов в гинекологии. Несмотря на стремительное развитие лапароскопических методик и популярность абдоминальной (полостной) хирургии, вагинальная хирургия остается актуальной и по сей день. Не зря классически именно с влагалищных операций начинается становление гинеколога как хирурга.

Приоритетным считается вагинальный доступ у пациенток с такими проблемами как опущение и выпадение органов малого таза (шейки, матки, мочевого пузыря, прямой кишки), недержанием мочи при напряжении, патологиями шейки матки. Преимуществами данного доступа являются его малая травматичность (нет разреза на передней брюшной стенке), меньшая длительность операции, небольшая кровопотеря, отсутствие образования спаек, снижение риска инфекционных осложнений, отсутствие рубца на передней брюшной стенке, более короткий послеоперационный реабилитационный период и отсутствие необходимости в сильных анальгетических препаратах. Большим «плюсом» влагалищных операций также является возможность применения спинномозговой анестезии, в течение которой пациентка находится в сознании.

Основные виды вмешательств, производимые влагалищным путем, следующие:

  • операции на наружных половых органах и влагалище (вылущивание кисты бартолиниевой железы; операции при пороках развития влагалища (атрезия влагалища, рассечение влагалищной перегородки и пр.), косметические операции на малых и больших половых губах);
  • хирургия шейки матки (пластические операции при старых разрывах шейки матки; ампутация шейки матки; конизация шейки матки; операции при истмико-цервикальной недостаточности и пр.);
  • операции на влагалище при несостоятельности мышц тазового дна (пластика передней и задней стенок влагалища, в том числе с применением сетчатых материалов; Манчестерская операция);
  • хирургическое лечение стрессового недержания мочи (операция по Келли; по Атабекову; операция Фигурнова; субуретральные пластики с применением сетчатых протезов);
  • влагалищная гистерэктомия с/без придатков – удаление матки;
  • трансвлагалищная миомэктомия – удаление субмукозных узлов миомы.

Вагинальная гистерэктомия или удаление матки, по данным зарубежных авторов, на сегодняшний день выполняется преимущественно вагинальным доступом – от 40 до 76%. Данная операция считается классической, и первые ссылки на нее относятся к V в.до н.э. и ко временам Гиппократа.

Кому наиболее предпочтительно выполнение операций вагинальным доступом? К таким пациенткам относятся:

  • женщины с наличием опущения или выпадения матки и/или стенок влагалища в сочетании с патологией матки и/или придатков;
  • пациентки, которые реализовали свою репродуктивную функцию и не планируют деторождение;
  • пациентки в постменопаузе;
  • те, у кого имеется высокий риск осложнений полостных операций, например, в связи с наличием сопутствующих заболеваний легких, сердца и пр.;
  • пациентки с ожирением;
  • пациентки с наличием полостных операций в прошлом и предполагаемым спаечным процессом в брюшной полости.

В настоящее время большую популярность получило применение сетчатых имплантов в гинекологии и урологии для коррекции опущения гениталий и недержания мочи (Prolift, TVT-O, Gynemesh, Пелвикс, Урослинг и пр.). С помощью установки полипропиленовых протезов обеспечивается каркас для опущенного органа (матка, мочевой пузырь, уретра, прямая кишка). Однако, данный вид операций выполняется при наличии определенных условий и показаний.

В нашей Клинике в гинекологическом отделении №1 выполняются вышеперечисленные методы лечения, в том числе, гистерэктомия (удаление матки) вагинальным доступом. Этот доступ также используется врачами урологического отделения.

Цель операции состоит в устранении цистоуретроцеле и репозиции матки внутрь малого таза.

Физиологические последствия. Еще одним важным последствием операции является изменение угла расположения матки в малом тазу. Это связано со смещением кардинальных и крестцово-маточных связок к передней поверхности нижнего сегмента матки, который при этом отходит кзади. Таким образом, ось матки поворачивается и дно матки наклоняется вперед.

Предупреждение. Для предотвращения ранения мочевого пузыря его следует хорошо отделить от нижнего маточного сегмента и с помощью ретрактора отвести в сторону вместе с мочеточником.

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Выполняют тщательное исследование органов малого таза. Мочевой пузырь не катетеризируют, поскольку, когда он наполнен, его легче обнаружить и безопаснее выделить.

Малые половые губы, если они мешают, следует отвести в стороны и фиксировать швами. Шейку матки захватывают за переднюю губу щипцами и оттягивают книзу. При этом обнажается переходная складка между влагалищем и шейкой, по которой делают круговой разрез. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от нижнего сегмента матки вверх до маточно-пузырной складки.

Читайте также:  Картинки творческие способности детей

Мочевой пузырь отводят ретрактором для обнажения маточно-пузырной складки брюшины, которую приподнимают и вскрывают.

Вскрывают переднее дугласово пространство.

Во вскрытое переднее брюшинное пространство введен ретрактор, поднимающий вверх мочевой пузырь и мочеточники. Шейка матки повернута кпереди и обнажено заднее дугласово пространство. Брюшина этого пространства приподнята и вскрыта.

Раскрыто заднее брюшинное пространство. В него можно ввести палец и исследовать матку и придатки.

Для большей наглядности показаны два ретрактора: верхний приподнимает влагалище и мочевой пузырь, а нижний раскрывает переднее дугласово пространство. Верхний ретрактор удаляют, а нижним мочевой пузырь и мочеточники отводят в сторону от операционного поля. Еще одним ретрактором открывают боковой свод влагалища. Шейку матки отводят в противоположную этому своду сторону, обнажая крестцово-маточные и кардинальные связки. До наложения зажима на эти связки в заднее дугласово пространство надо ввести палец и убедиться, что там нет толстой кишки. Зажим на связки следует накладывать сразу же рядом с краем нижнего сегмента, так чтобы концы зажима также захватывали часть тканей сегмента. Крестцово-маточную связку и небольшую часть кардинальной связки захватывают зажимом и пересекают (пунктирная линия). Культю перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 1/0.

Ретракторы введены в переднее и заднее дугласово пространство. Еще два ретрактора располагаются по левой стенке влагалища. Шейку матки отводят вправо и слегка вперед, открывая левую крестцово-маточную связку. Связку захватывают зажимом, пересекают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2/0.

В зависимости от длины шейки матки, для ее удаления может потребоваться наложение нескольких зажимов. Мочевой пузырь и мочеточники продолжают при этом отводить вверх при помощи ретрактора. Небольшой участок кардинальной связки захвачен зажимом, пересечен и перевязан синтетической рассасывающейся нитью 2/0.

Кардинальная связка с противоположной стороны также захвачена зажимом, пересечена и перевязана.

Лучше всего удалять шейку матки на уровне нижнего маточного сегмента, и хирург должен определить размер удаляемого сегмента шейки матки.

Передним ретрактором отводят мочевой пузырь и мочеточники, задним ретрактором — прямую кишку.

Отсекая шейку матки, надо стремиться держать скальпель под углом, а не перпендикулярно к поверхности, чтобы плоскость среза имела форму конуса. В дальнейшем это облегчит закрытие нижнего маточного сегмента слизистой влагалища. Нижний маточный сегмент отводят кзади; кардинальные и крестцово-маточные связки подводят к его передней поверхности, располагают поперек и фиксируют к сегменту узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 1/0. Мочевой пузырь и мочеточники отводят вверх от операционного поля с помощью ретрактора.

Правые кардинальная и крестцово-маточная связки уже фиксированы швами на нужном месте. Те же связки слева подготовлены для аналогичной процедуры.

Левые кардинальную и крестцово — маточную связки фиксируют швами поверх правых связок, формируя прочный связочный бандаж впереди нижнего маточного сегмента, который отводят кзади, а дно матки при этом смещается кпереди. Таким образом, ось матки меняет свое направление в канале малого таза.

В большинстве случаев опущение матки второй или третьей степени сочетается с выраженным цистоуретроцеле. Поэтому следует одновременно произвести стандартную переднюю пластику (см. раздел 2).

После выполнения передней пластики нижний маточный сегмент закрывают слизистой влагалища путем наложения на нее узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 1/0.

Ряд узловых синтетических рассасывающихся швов накладывают на слизистую влагалища до противоположной стороны.

После окончания операции виден открытый для оттока маточных выделений канал, ведущий в полость матки.

Если выполнялась передняя пластика и пластика по Kelly, то в мочевой пузырь на 4—5 дней следует ввести катетер Foley. Если нет — в катетеризации нет необходимости.

83. Хирургические методы лечения при доброкачественных опухолях яичников. Техника оперативных вмешательств.

84. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Диагностика, лечение, профилактика.

В шейке проходит разграничение многослойного пло­ского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит пато­логическая трансформация эпителиальных клеток, способствую­щая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.

Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 заболеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления:

1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики

Читайте также:  Почему очень сильно чешется нос

2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака

3) повышение эффективности лечения инвазивного рака

Патологические процессы шейки матки делятся на:

1) гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцервикоз, полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз)

2) воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии)

3) посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ)

б) предраковые — дисплазия шейки матки — морфологический термин, который характеризует интенсивную пролиферацию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шейки матки; основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия, бывает:

1) легкая дисплазия — ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев

2) умеренная дисплазия — распространение процесса на половину, 2/3 толщины эпителиального пласта

3) тяжелая дисплазия — поражение всего эпителиального пласта.

Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндоцервикозом, полипами в фазе их эпидермизации.

Клас­сификация патологии шейки матки Я.В.Б о хм а н а:

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и спе­цифической этиологии)

II. Фоновые процессы

1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями — эрозированный эктропин и деформация шейки матки).

5. Плоские кондиломы

III.Предраковый процесс — дисплазии (слабая, умеренная, тя­желая).

IV.Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскокле­точный, низкодифференцированный).

Характеристика фоновых заболеваний матки:

а) лейкоплакия — обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное орогове­ние эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках че­шуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).

Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:

1) простую — с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии

2) с атипией — при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом уча­стки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.

б) эритроплакия — красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появ­ляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

в) полипы шейки матки — разрастания на шейке матки (ча­ще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединитель­нотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плос­ким или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных измене­ний) и аденоматозные (образования с пролиферативной активнос­тью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа по­крыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосу­дами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.

Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброз­ные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Не­редко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющи­еся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматиче­ских клеток. При нарушении кровообращения в полипах развива­ются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патоло­гии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндо­метрия и др.).

Полипы с пролиферативными процессами считают­ся прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.

При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирова­ние). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

г) плоские кондиломы шейки матки — аномальные разрас­тания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погруже­ние ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых пу­тей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специ­фических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфи­ческих эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

Читайте также:  Корень красной щетки отзывы

Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) — вы­раженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с на­рушением его «слоистости» без вовлечения в про­цесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядер­ным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторо­ну увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, за­тем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется не­измененным или малоизмененным слой поверхностных клеток.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псев­доэрозии, полипах и т.д.

Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки:

1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно

2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим за­болеваниям (воспалительным, эндокринным).

Диагностика — ведущую роль играют:

1) данные осмотра в зеркалах — обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зе­ва, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами)

2) бактериоскопические и бакте­риологические исследования по выявлению различных специфиче­ских и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные виру­сологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2).

3) гормональные исследования — определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой

4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) — равномерное бурое окрашива­ние отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпители­ем с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть харак­терным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкопла­кии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки — синий цвет среди нормального эпителия — нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия

5) цитологическое исследование — мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно.

6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки — берется при­цельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовид­ной ампутации шейки матки

Лечение патологических (фоновых и предраковых) состо­яний шейки матки предусматривает:

1) устранение патологического процесса

При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургиче­ским путем.

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возрас­та женщины. Безальтернативное решение о ра­дикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (мио­ма матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при реци­дивирующих полипах.

2) сохранение специфических функций (менструальной, сексу­альной, генеративной), особенно у молодых женщин;

3) профилактику рецидивов.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводит­ся поэтапно:

1 этап — лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и под­держивают существование патологии шейки матки (воспалитель­ные процессы, гормональные и иммунные отклонения) — назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)

2 этап — коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ра­нее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспали­тельных процессов — эубиотики, содержащие жи­вые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.

3 этап — хирургические вмешательства — собствен­но хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания

4 этап — послеоперационное ведение и не­обходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений — обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками

5 этап — диспансеризация, направ­ленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза — оценка общего состояния, им­мунного гомеостаза, менструальной функции и при необходимости коррекция нарушений

Ссылка на основную публикацию
Что такое дерматит кожи у ребенка
Врач-дерматовенеролог (заведующий) ДВО №3 Дерматозы у детей – это группа воспалительных реакций кожи, возникающих в результате воздействия на кожу детей...
Что такое ureaplasma urealyticum у женщин беременных
Анализ на уреаплазму уреалитикум - это исследование для выявления возбудителя урогенитального уреаплазмоза (Ureaplasma urealyticum), в ходе которого с помощью метода...
Что такое авторефрактометрия в офтальмологии
В нашей клинике помимо первичной консультации офтальмологи включающей проверку остроты зрения, биомикроскопию, авторефрактометрию, офтальмоскопию с узким зрачком, тонометрию, предлагаются комплексные...
Что такое джп
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – состояние, при котором нарушается моторика желчных путей и желчного пузыря. Сбой в работе органа становится...
Adblock detector